胆石病的防治目前我国分为4级防治:1 级 防止胆石的产生2 级 防止无症状胆石发展到有症状胆石3 级 防止胆石的复发4级 防止胆石病的并发症:急慢性胆囊炎、胆囊癌、胆管癌、急性化脓性梗阻性胆管炎,急性胆源性胰腺炎、胆汁瘀滞性肝炎及肝硬化等。对于2、4级的防治西医手术可以达到很好的效果,对于1、3级的防治西医目前还没有特有效的方法,只好另求它法,我们发现我们的传统医学-中医在这方面大有用武之地,在此我从中医治病养生的角度对胆石病术后病人应该注意的事项做一下阐述。胆石病包括胆囊结石和肝内外胆管结石,目前主要治疗方法有胆囊切除术、胆囊切开保胆手术、胆总管切开取石术、ERCP取石术、病变肝段或肝叶的切除术以及中医药的溶石排石等方法,不论什么方法其目的都是相同的:去除体内结石。目前绝大部分病人及部分医生都认为:体内的结石通过以上的措施清除了,胆石病就算治愈了,结果真的是这样吗?其实只要仔细想想我们就会发现,按照因果关系原则,我们去除的胆石只是一个果,而产生这个果的因也就是产生胆石的这个因我们并没有去除掉,这也就是为什么许多胆石病术后病人再次复发胆石的重要原因。打个比方,一块木头(肝)发霉(结石)了,我们会怎样处理呢?一是将霉菌去掉(取石)或将已经部分腐烂的木头去掉(肝部分切除);二是将木头从阴暗、潮湿的环境转移到一个干燥的环境中,霉菌(结石)会自然消失。当然我们都会选择方法二,因为这是治本之法。由此可见手术治疗只是胆石病综合治疗的一部分,其后更复杂、更艰难的治疗才刚刚开始,说其复杂是因为胆石病的病因不是单一性的,它与遗传、性别、年龄、饮食、性格、环境等诸多因素有关,说其艰难是因为胆石病术后尤其是肝内胆管结石病人术后胆石复发率还是相当高的,有的病人有反反复复手术5、6次的,有的病人因长期胆石的刺激最终导致胆管癌发生,因此这些病人是非常痛苦的,为了预防或尽可能的延长胆石复发的时间,在此我们把胆石病手术后的一些注意事项及建议(不光适应于胆石病也适应于其他疾病)向大家说明一下:我们化繁从简,任何疾病的病因无非两个方面,内因和外因,内因主要包括身心性,外因主要是气候、环境等因素,首先讲讲身心性内因方面应该注意的事项。第一,睡眠。记住:睡觉是治病、养生第一要素。睡觉的最佳时间应该是晚21:00 - 早5:00。因为这个时间是一天的冬季,冬季主藏,冬季不藏,春夏不长,即第二天没精神。尽量避免熬夜,熬夜其实是透支着自己的寿命。根据子午流注,胆经的运行时间是子时即23点至1点,肝经是1点到3点,这个时间段不睡觉,肝胆经就得不到好的濡养,这也是为什么现在许多经常熬夜的年轻人容易出现胆囊息肉、胆囊结石胆囊炎、脂肪肝等肝胆疾病的一个重要原因。其次,控制自己的饮食。人要想健康,就必须使体内有足够的“气”来“气化”所进的食物。只有这样,你的体内才不会积累垃圾,不会有多余的食物来释放游离的“虚火”损害你体内的脏器。这个“虚火”反过来会损耗你的“气”。所以,从这个意义上来讲,现代人生病,大多数是饮食不节的缘故。过度地增加食物不仅不会增加血气,而且会成为身体中的垃圾负担,反过来还得靠消耗血气来把他们清理掉。五脏六腑是一个血气加工厂,食物是原材料,加工能力是有限的,而食物是无限的,所以食物的数量必须得到控制,同时建议平时清淡饮食,多食五谷,禁生冷,节欲。第三,适当运动。我们每天最好抽出30分钟左右的时间做些简单运动,适当的运动可以帮助人的气血运行,但切记不要长时间做过于强烈的运动,因为高强度的运动会消耗人的气血。人体的微循环主要应该靠松静来达到的,这也是健康必不可少的。要学会静坐,静坐是外静内动的运动,是息心法,心息则神安,神安则气足,气足则血旺,血气流畅,则有病可以去病,不足可以补充,已足可以增长。现在病可去,未来病可防,此其小者也。又心息则神明,神明则机灵,静者心多妙,观机辨证,格外敏捷,见理既正,料事益远,遇乱不惊,见境不惑,能一切通达,自无主观偏执之弊,而大机大用,由此开启矣。建议每天练习静坐(数息观)或八部金刚功、太极拳(网上有视频可以学习)。第四,心理健康。人生最忌是个乱字,心乱了,对外可以紊事,对内可以打扰血气,使失正常。凡恼怒恐怖喜忧昏疑,都是乱,为多病短寿的根源,不但养病时不应乱,即平居时亦忌心乱。多嗔伤肝,多淫伤肾,多食又伤脾胃。忧思伤脾,愤怒伤肝,劳虑伤神。平日多看一些调节心性的书,比如佛家、道家的哲理书籍,可以让你的思想得到升华,心理也会得到缓解。最好信仰一个宗教,使灵魂有个归宿。平时读读心经、金刚经或道德经,这些经文都有很强的加持力。建议每日持观音心咒或药师佛咒108遍(网上有视频可以学习),持咒同时观想观音或药师佛放出的光不断的净化着自己的病位(肝胆或其他有病脏器),念完后并做回向。此外要行善积德,方能知命改运。德是一种高能量,可以修复我们的基因,是我们自愈力的基础。第五,药物的应用。胆石病术后尤其是胆道取石术后,为了预防胆石的复发,常会服用一些利胆排石的药物,如利胆片、胆宁片等,这些药物对某些病人是有效的,但据我们临床观察这些药物对大部分胆石病人效果并不这么好,为什么会这样呢?这是对胆石病的形成认识不同导致的。现代西医及部分中医认为胆石形成是因为胆汁分泌减少同时伴有胆汁排泄不畅至胆汁瘀滞所致,因此治疗在加强胆汁的分泌、促进胆汁的排泄上下功夫,胆宁片、利胆片就是诸如此类的药物,其治疗的着眼点在肝胆,其实这只是胆石病形成的部分原因,这对某些正好存在肝胆问题的病人是有效果的,而对不是这类问题的病人则无效,从中医整体观的角度来看肝胆,它与其他脏器是密切联系的,肝五行属乙木,胆五行属甲木,肾五行属癸水,脾五行属己土,胃五行属戊土,万物类象,肝脏就是一颗树,一颗树健康的生长离不开肥沃的土(脾胃土)、充足的水(肾膀胱水),适合的温度(心小肠火),适当的修剪(肺大肠金),缺一不可,由此可见,只要我们会种树了,也就知道了治疗肝胆疾病的方法了,道法自然嘛。我常把肝硬化的肝比喻成沙漠里的仙人掌,其粗大的根系与高压的门静脉正好相应,我们知道是沙漠的环境造就了仙人掌,由此我们也会明白肝硬化病变在肝,病根在肾水在脾胃土上,水土好了,树木自然长得好。胆石病也是这样,因此我在治疗胆石病时,除了疏肝利胆外,还要着重恢复病人的脾肾功能,脾为后天之本,肾为先天之本,脾肾功能的好坏对人体健康太重要了。我在临床发现胆石病病人绝大多数都伴有脾肾(中医的脾肾)功能的不足,其实不光是胆石病,临床很多的其他疾病都是由于脾肾功能不足引起的,为什么脾肾功能不足可以引起不同的临床表现?这是由于我们每个人的先天禀赋不同所致的,我们每个人都有一个属于自己的独一无二的生辰八字,这是中医的遗传基因密码,它包涵了你的健康、疾病、性格、运势等众多信息,胆石病病人八字信息中多有木不足的情况,在后天脾肾功能衰弱基础上,当大运或流年走到金或土或火,或其八字用神受到克制时便容易发病,因此有些看似偶然的事情其实都是必然的,只是我们不知道其中道理罢了。糖尿病也是脾肾功能不足引起的,这也就很好解释了为什么有许多糖尿病病人常合并胆石病了,因此我们在治疗胆石病的同时也会把糖尿病治好,这就是中医的异病同治。建议胆石病术后病人长期服用附子理中丸、金匮肾气丸(同仁堂的大蜜丸),辨证津液不足者服归芍地黄丸3-6个月,期间有胸胁苦满、寒热往来、恶心呕吐、不欲饮食、口苦、咽干、目眩者可服用小柴胡颗粒或汤,辨证肝胆有湿热时,可以应用利胆片或胆宁片,但也不易长期应用,因其含有清热解毒、通里攻下的寒凉药物,长期应用会损伤脾胃,脾胃虚百病生!切记!切记!接下来我们讲讲外因环境(地)、气候(天)因素对胆石病的影响。顺天应地。环境对人养生的重要性是不言而喻的。这就是为什么人在空气清新的深山老林里,会把痼疾养好的道理。因为深山老林中的精微物质负离子会通过人在放松情况下的深呼吸把它吸收到人体内部,从而滋润孕养五脏六腑,使人重新焕发活力。还有重要的一点常人并不所知,就是人不仅仅是通过口鼻来呼吸,人身体的每个汗毛孔都是可以呼吸的,而且正是它们吸取着天地的精华。我国胆石病的分布有一个有趣的现象,肝内胆管结石的病人几乎分布在我国东南沿海地区,而内陆尤其西北地区几乎没有肝内胆管结石病人,主要以胆囊结石为主,为什么会这样呢?这其中暗合了风水的道理,风水学认为东方易见砂(阳),西方易见水(阴),如果东方见水了则医患肝胆及肺大肠类疾病,西方见砂则医患肺大肠及肝胆类疾病,看看地图我们就会发现我国的东面是一片大洋啊!我了解到有一位乙肝肝硬化腹水的病人,为了给孩子挣学费,毅然冒着生命危险去了美国西海岸从事装修工作,那活多累呀,可半年后回国查体肝脏指标一切正常,也许有人会说是因为美国的空气好、食物好,我不予以否认,如果他去了美国的东海岸还会是这种结果吗?青岛这里是鼻炎的高发区,有很多鼻炎病人到了内陆没有用什么药鼻炎就自愈了,可见环境因素对人体的影响有多大了。在这里我建议乙肝肝硬化或胆石病终末期肝病的病人,如果有条件可以去欧洲、美洲的西海岸或我国的西北地区居住一段时间,你会发现不用什么保肝药物,你的病情就会得到缓解甚至治愈,对于这种治疗方法我把它称为肝病的时空治疗,还需要做进一步的研究。说完大环境,再说小环境也就是我们的家居环境,肝胆疾病包括胆石病病人的家居风水有其自己的特点,屋内东方或北方常开门,或是厕所,西方或南方是厨房,或东北方常常是厨房,如果是单元的东户,其东面多有马路、河流、空地或湖泊,如果是单元的西户,则其西边多见高楼、大烟筒、电线杆或高压电线,这种格局对肝胆肺大肠有非常不好的影响,但并不是说在这种环境下每个人都会发生这类疾病,只能说在这种环境下这类疾病的发生率大大的增加了,我们常会发现某个家庭或家族高发某某疾病,期中一些疾病是有遗传基因的,但大部分疾病是没有遗传基因的,其致病因素往往是他们相同的生活环境、相同的饮食习惯、相同的生活方式造成的,根据中医理论,一个人得病是内因(人)和外因(环境-地、气候-天)因缘聚合而生成的,致病三因素正好对应天地人三才,三生万物嘛,当然也可以生病,因此在疾病的治疗上我们也可以从这三方面入手,对于气候(天)我们没法改变,我们只有去认识它、了解他,掌握它的规律去顺应它,把它对我们的损害降到最低,顺天者昌,逆天者亡就是此意,那我们如何去认识、了解气候(天)对我们身体及万物的影响?这一点中医的精髓-运气学说-我称它为气象医学给了我们很好的解答,如果有兴趣可以学习学习。对于环境(地)的因素,我们可以积极的去改变它,建议找一位正规的风水先生到你家去调整一下。对于人的因素别人都帮不了你,只有靠你自己了,我上面讲的方法,你可以随缘择其一二,坚持的做下去,不断的改变、修正自己,使自己越来越顺应天的变化,最终达到天人合一的境界,从此不会再有疾病困扰你。人法地、地法天、天法道、道法自然,天人相应,我们做人行事应当顺天应道,顺应自然是养生的最高境界。不要人云亦云,不要去羡慕别人,要顺从自己内心的想法。要做到顺外面大自然的自然,还要顺自己内在命运的自然,这二者是不可或缺的。治病、养生贵在坚持。吃饭睡觉有几个人能顺其自然,有几个人能遵守自然。你遵守不了,为什么?因为它太简单了,大道至简嘛,正因为太简单了,所以你就不容易遵守。在此,我把自己关于治病、养生的一些体会和大家一起分享,希望对各位能有所帮助。愿以此公德回向给六道众生,回向给我的病人和家人,愿你们早日离苦得乐,平安幸福。南无药师琉璃光如来!南无药师琉璃光如来!南无药师琉璃光如来!
病例资料:女性,37岁,既往体健。因“反复右上腹疼痛10年”于2015-10-19入院。查体无明显阳性体征。辅助检查:上腹部CT增强示胰头占位考虑囊腺瘤,血CA19- 9:10.89U/ml,CEA:1.15ng/ml。病例小结:胰腺囊腺瘤是一种少见的胰腺囊性肿瘤,临床表现不特异,术前诊断率低,肿瘤持续增长可产生压迫症状增加手术的风险和并发症。结合相关文献报道,我们认为:对于肿瘤较大(≥4cm)、有相关临床症状或发现肿瘤恶性生物学行为的患者,进行手术切除是必要的;对于肿瘤较小(<4cm)且无相关临床症状者,可暂不考虑手术治疗,可行超声内镜引导下抽液以及囊内注射药物(如无水乙醇、紫杉醇等)消融干预治疗。目前我们已应用上述方法并结合囊液细胞学、淀粉酶以及肿瘤标志物检查共诊治了5例胰腺浆液性囊腺瘤患者,1例治疗过程中囊肿即基本消失,4例病灶明显缩小,术后无胰腺炎、出血、穿孔、感染等并发症的发生,本例患者随访2年无复发。应用EUS-FNI技术微创诊治胰腺浆液性囊腺瘤与传统手术治疗相比具有明显的微创优势,病人创伤小、恢复快、并发症少,并且可以及时监测、反复治疗,疗效显著。
养生其实就是养阳气。但可悲的不仅仅是现代人或因压力所迫、或欲望所使、或随波逐流在每天不断的耗伤自己的阳气,更可怕是直至伤及根本,疾病丛生时仍浑然不知。正如一个反复发作口腔溃疡的病人来门诊就诊时说的:“啊?!口腔溃疡不就是要去火吗?原来喝凉茶、吃消炎药是不对的啊?!” “阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”一、非时作息阳不归根中医认为最佳的睡眠时间为“亥子丑”三个时辰,这六个小时相当于一年中的冬季,冬主收藏,收藏对生命来说就是归根,《老子》曰“归根曰静,静曰复命,复命曰常,知常曰明,不知常,妄作凶。”归根对于生命是何等重要,归根是生命维持并且健康的保障,对常人来说归根最主要的方式就是睡眠。古人道法天地,遵循“日出而作,日落而息”,与天地的作息保持一致,故能神清气足精满。今时之人不然也,有了电灯的照明,有了电视、电脑等娱乐设施,人们已习惯于晚睡,罕有亥时入睡,甚至子时还在“以欲竭其精,以耗散其真”,而子时为一阳生,为阴阳交替之时,若不能入睡,直接损伤的是坎中一阳,长此以往,坎阳亏虚,各种疾病应运而生。二、嗜食寒凉 兼好甜辣现代人受西方营养学的影响嗜食生冷水果,由于冰箱的普及,人们为求刺激口腔好食冰冻食品,尤其喝冷饮之风流行,这些都会严重损害脾胃阳气,尤其在夏季人体阳气外散,胃肠反而呈虚寒状态,故夏季应饮食清淡、温食热饮,若是以生冷食物冷饮来解暑,则是犯了“虚虚实实”之误,脾阳受损则运化不利,出现腹痛、腹泻、乏力、消瘦等症;喜食甜腻厚味,人体无法运化致痰湿内生,湿为阴邪,且重着粘滞,阻碍阳气的运行,导致阳郁阳虚证;嗜食辛辣使人精神亢奋,阳气过分的耗散,也会导致阳气亏虚。三、人造贼风 夏月伤寒《内经》中提到“虚邪贼风,避之有时”、“圣人避风如避矢石”,可见古人对风邪是防范有加的,因为风邪不但为百病之长,也是六淫之先行官,风邪侵犯肌表以致表虚,接着其他邪气就可以乘虚而入,尤以寒气对人体的伤害最大,寒邪属水能灭火,最伤人阳气,而阳气为人身立命之本,张仲景著《伤寒论》而成医圣,可知谨避风寒之重要性。冬季外界寒风凛凛、水冰地坼,但人体毛孔收紧加上厚衣覆体,风寒之邪并不易侵犯人体,而夏季阳气外散毛孔开泄,无异于门户大开,此时若立即吹电扇或进入空调房,风寒之邪就会直入肌肤、筋脉、骨节,若不及时排出寒气,更会侵犯六腑五脏,乃至成不治之症,可见人为邪气对人体之伤害远甚于自然之气。四、生育延迟 产房受寒根据中医学理论,生育最佳年龄女子为“三七”至“四七”,男子为“三八”至“四八”,如今在城市生育年龄普遍延迟,且孕前不注意保养肾精,导致父精母血亏虚,纵能受孕生产,但先天之元阳已亏,元阳不足将贯穿人的一生,其阳虚体质很难改变。产妇所在的产房和手术室冷气充足,新生儿从温暖的羊水中出来极易感受寒邪,若不及时采取保暖措施,将会伤及婴儿阳气。另外,古时小孩的生存有自然淘汰的过程,或自然流产,或幼年夭折,而生存下来的小孩阳气都比较充足,而现在通过促孕保胎出生及婴幼儿时期以药物维持生命的小孩阳气自然就比较亏虚了。五、运动不当 得不偿失现代人崇尚“生命在于运动”的理念,身体不适或是生病时往往认为是缺乏运动所致,于是开始定时定量、持之以恒地运动,但大部分人并未因运动得益,这是不明运动原理及不合理运动导致的。卢崇汉先生在《扶阳讲记》中提到“动能生阳,也能耗阳”,其实运动的本质是加强气血的流通,适合于阳气尚足但气血不畅之人,或为饮食厚腻,或为久坐不动,或为思虑过度,但绝不适合于气血大亏之人,因为虚人阳气固摄的功能不足,运动后阳气耗散致阳气更虚。另外运动属生发,应该是春夏白昼之事,而现在很多人都是晚上运动健身,看似弥补了白日的运动不足,其实是违反了“生长收藏”之序,《素问-四季调神大论》指出冬三月要“无扰乎阳”、“无泄皮肤”,冬季大量运动出汗影响了阳气的收藏,尤其使肾阳受损。六、房事不节 肾阳亏损现代人的性生活比以前明显增多,这和是商业社会有关,因为可以创造更多的商业价值,电脑、电视、书籍、杂志无处不在宣传男女之事,《老子》曰“不见可欲,使民心不乱”,而现在到处是可欲,目见耳闻使人体的肾阳长期浮越在外,房事不节使人的肾精亏虚,精亏则难于固摄阳气,导致肾阳亏损,表现为乏力、畏寒、腰冷痛、五更泻、双目无神、男子阳痿早泄、女子宫寒不孕等。七、工作烦劳 阳气外张今人工作繁忙、竞争激烈、生活压力大,烦恼也增多,《素问-生气通天论》曰:“阳气者,烦劳则张。”人体阳气依靠物质和精神的刺激长期在外工作,不知及时收藏休息,一方面会导致阳气的亏虚,另外,阳气太疲劳导致无力入阴收藏,造成失眠,甚至神经衰弱,这样就形成恶性循环。八、物欲难止 壮火食气当今社会的主旋律是发展和消费,两者都在不断增加人的欲望,欲望是精神之火,而且是邪火壮火,《内经》提到“壮火食气”,故欲望也会消耗人体正气。《老子》告诫我们要少欲知足,要“不尚贤、不贵难得之货、不见可欲”,其实就是减少我们的欲望,从而节省阳气,不让其过早的消亡。《素问-上古天真论》曰:“是以志闲而少欲,心安而不惧,形疲而不倦,气从以顺,各从其欲,皆得所愿……所以能年皆得百岁而动作不衰。”少欲才是健康长生之道。九、滥用西药 抗生伐正当前国内医疗界的一个重要问题就是抗生素的滥用,抗生素性属寒湿,口服主要损伤脾胃阳气,会导致胃寒、纳差、呕吐、腹痛、腹泻等症,而静脉用药直接进入血管,还会伤及心阳,引起水气凌心证;激素则使人的肾阳直接外越,看似效果明显,其实是肾阳的透支,损害到人体的远期健康;还有其他的化学药物若去除糖衣或胶囊后都呈苦味,苦味伤脾胃阳气,长期服用西药必定脾胃阳虚。十、清热养阴 中医流弊近五百年中医药的历史是温病学独领风骚,不可否认它的功绩,但它的盛行导致滥用苦寒清热,导致阳虚体质普遍。外感病大部分是感受风寒,有极少部分确实是热邪伤阴证,短期清热有效,但久用必伤阳气;而慢性病主要为阳虚证,或者阳虚为主要矛盾。故陈修园提出“宁事温补,勿事寒凉”,当代李可老中医也说:“阳虚者十之八九,阴虚者百无一二。”那当前滥用清热药的原因一方面为医生的辩证不精,一方面则是用清热药比较“安全”,误用清热养阴药产生的副作用具有隐秘性,短期不会被发现,长期使用则大伤阳气,这就是“庸医杀人不用刀”。治病用药是治果,养生防病是治因,治病者事倍功半,防病者才能长治久安,扶阳的理念不仅要体现在临床辨证用药上,更要体现在养生防病上,要贯穿到生活的方方面面,因为扶阳是大道,《中庸》曰:“道不远人,人之为道而远人,不可以为道。”我们应该把扶阳的理念普及给老百姓,使他们远离损阳伤阳的行为思想,使他们能够健康长寿。
青岛市立医院肝胆外科栾绍海 信明军 史光军 张东生 王占春 许评 【摘要】 目的: 探讨十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜三镜联合阶梯性微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的治疗效果。方法:回顾分析2007年11月至2011年11月采用“三镜联合”阶梯性方案治疗310例胆囊结石合并胆总管结石的临床资料。结果:285例成功采用阶梯性微创方案完成治疗。腹腔镜联合十二指肠镜278例, 其中中转开腹8例,腹腔镜联合胆道镜6例,腹腔镜联合胆道镜及十二指肠镜9例,总成功率94.94%。手术并发症发生率2.9%。全组无死亡病例。结论:“三镜联合”方案具有患者损伤小、痛苦少、康复快等优点,提高了胆囊结石合并胆总管结石微创治疗的成功率,临床效果满意。【关键词】 胆囊结石;胆总管结石;腹腔镜;十二指肠镜;胆道镜 胆囊结石合并胆总管结石的传统治疗方法是以开腹手术为主,术中切除胆囊、切开胆总管取石并放置T管引流,术后残石经T管窦道行纤维胆道镜取出。随着腹腔镜和内镜技术的发展, 国内最早由天津南开医院微创中心的秦明放教授[ 1 ]系统完整地提出“三镜联合”阶梯性微创治疗胆石病方案。“三镜联合”是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合,优势互补,通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆系结石。通过采取“三镜联合”技术,使胆系结石的治疗进入了微创时代。2007年11月至2011年11月我科采用两镜联合或三镜联合的方案治疗120例胆囊结石合并胆总管结石,取得满意效果,现总结报道如下:1 资料与方法1. 1 临床资料 本组310例患者中男137例,女173例; 22~87岁,平均58.24岁。术前均经B超、CT、MRI等影像学检查证实诊断。1. 2 手术方法1.2.1 二镜方案①ERCP、EST、取石、ENBD + LC:适用于合并胆囊结石无胆管狭窄的肝外胆管结石者。治疗分两阶段:首先应用十二指肠镜取石治疗, 包括内镜逆行胰胆管造影( endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)诊断,Oddi括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST),十二指肠乳头扩张,碎石网篮碎石,取石网篮、取石气囊等多种方式取石,内置鼻胆管(endoscopic naso-biliary drainage,ENBD)引流等综合处置,取石成功后2-3天如患者无明显手术禁忌证,再行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC), 均采用三孔法,,使疾病彻底治愈。如在应用十二指肠镜处理胆总管结石时出现了急性胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症,则先经治疗,待病情稳定后再行LC。该方案不仅保持了胆道系统的完整性,而且将复杂手术分为两步进行,降低了手术的难度,提高了手术的安全性。1.2.2 两镜方案②LC + LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE):适用于内镜取石失败、ENBD 失败者,或术中可疑有肝内外胆管结石残留的,并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩张或胆总管纤细者,则行开腹手术。治疗过程:应用腹腔镜探查胆总管,均采用四孔法;联合应用4 种方法取净结石(器械直接取石、水冲法取石、胆道镜取石、术中液电碎石) ;经胆道镜检查后,留置T管引流。术后8~10天经T管造影,如无结石残留,3周后拔除T 管。该方案虽术后住院时间稍长,但较开腹手术相比,仍然保留着微创治疗的优势:手术成功率高,术后疼痛轻,胃肠道功能恢复快。1.2.3 三镜方案ERCP、ENBD + LC+ LCBDE(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE):适用于十二指肠镜取石失败但能完成ENBD治疗,并且胆总管扩张直径大于1.2cm的病人。如果胆总管无扩张或胆总管纤细者,则行开腹手术。治疗过程: (1) 内镜治疗阶段:ERCP 成功后,若确定经内镜取出胆管内结石困难,即行有效的ENBD导管引流治疗。(2) 腹腔镜治疗阶段:病情稳定1~2天后,行腹腔镜胆总管探查取净胆管结石, 均采用四孔法,然后经胆道镜检查证实无结石残留,胆总管内留置ENBD导管,一期缝合胆总管切开处。(3) 术后处理:术后4~5天经ENBD导管造影,若无异常即可拔除导管。该方案达到了三种微创技术的最佳组合,使微创治疗效果产生质的飞跃。它先经内镜留置ENBD导管,降低胆道压力,缓解全身情况;腹腔镜术中胆总管内留置ENBD导管,一期缝合胆管切口,保持了胆道系统的完整性和正常的生理功能; 术后以ENBD导管代替T管的支撑引流作用,避免了放置T管的相关并发症,使术后住院时间明显缩短。1.2.4 姑息性微创治疗方案适用于内镜取石失败、ENBD 成功,但有明显手术禁忌证者。应用内镜逆行胆管内支架引流(ERBD) 替代ENBD ,这样既能有效解除胆道梗阻,缓解症状,又能避免结石的嵌顿而诱发胆管炎,使患者的生存质量提高。2 结 果本组310例病人,有285例成功采用三镜阶梯性微创方案完成治疗,总成功率94.94%。其中两镜方案① ERCP、EST、取石、ENBD + LC 278例,其中因为术区重度粘连中转开腹8例; 两镜方案② LC + LCBDE 6例;三镜方案: ERCP、ENBD + LC+ LCBDE 9例;ERCP失败且胆总管无扩张者17例,均开腹手术;姑息性微创治疗方案0例。手术相关并发症发生率约2.9%,其中十二指肠镜术后大出血2例(少量渗血,估计出血量<10ml者不计),急性胰腺炎5例(高淀粉酶血症不计,本组27例),均经保守治疗好转,无消化道穿孔和胆管炎的发生,皮肤切口感染2例,全组无死亡病例。3 讨 论3. 1 “三镜联合”序贯微创治疗,涵盖了各种情况下胆系结石的微创治疗方案,胆囊结石应用腹腔镜;胆道结石首选十二指肠镜,其次用腹腔镜联合胆道镜;胆囊结石合并胆道结石,争取十二指肠镜联合腹腔镜治疗,如两镜治疗不成功则三镜联合应用。本方案将3种微创器械有机结合起来,优势互补,最大限度地发挥了各自的功用,以最小损伤、最便捷的方式治愈胆系结石[2]。其关系详见图一[3]。肝外胆管结石ERCP、EST、取石ERBD三镜联合胆总管探查术腹腔镜胆总管探查、T管引流术LC或保胆取石能耐受麻醉、手术不能耐受麻醉、手术ENBD成功ENBD失败有胆囊结石无胆囊结石失败成功缓解治愈三镜一镜二镜①二镜②图一 肝外胆管结石三境联合阶梯型治疗方案3. 2 治疗胆道结石首选十二指肠镜还是腹腔镜联合胆道镜,目前尚有争议。内镜医师倾向于前者,外科医师则认为十二指肠镜胆道取石并发症较多,如胰腺炎、肠穿孔、出血等,而且多需切开十二指肠乳头Oddi括约肌,有破坏正常胆道系统生理结构,导致反流性胆管炎、胆道狭窄等远期并发症的可能[ 4 ] ,因而认为应优先考虑腹腔镜联合胆道镜微创取石。我科因十二指肠镜及腹腔镜均由外科医师操作,故对两种方案的优缺点均有较深的体会。根据我们的经验,我们认为应优先考虑十二指肠镜取石。因为比较而言,十二指肠镜取石对患者损伤更小,并且对伴有十二指肠乳头炎性狭窄的病人可同时给予切开治疗。而且随着技术的进步及操作的熟练,用十二指肠镜治疗后的并发症越来越少。此外,由于尽量控制Oddi括约肌切开的程度,目前多主张乳头小切开大扩张,尽可能的保留了Oddi括约肌的功能,因此远期因反流性胆管炎等并发症所致的严重症状,临床观察并不多见。3. 3 二镜方案① ERCP、EST、取石、ENBD + LC,十二指肠镜治疗后行腹腔镜手术的时机 十二指肠镜治疗后,可因Oddi括约肌切开、取石、放置ENBD管引流等操作导致胆囊三角、胆总管等区域水肿、炎性粘连,给腹腔镜手术操作带来较大困难。而这种病理改变随着时间的推移逐步加重。根据文献报道[ 5 ]及我们的体会,十二指肠镜治疗后1~2天,若无严重相关内镜治疗并发症应早期施行腹腔镜手术。这时局部水肿粘连多不严重,在一定程度上降低了手术难度。此外,要重视LC术中鼻胆管的指示作用,ERCP术后留置ENBD管最好放入右肝管内,特别当胆囊三角区因炎症重解剖困难时ENBD管可以起到很好的指示作用,从而使术者解剖胆囊颈管时更有信心,避免了中转开腹,体高了LC的成功率;同时对右肝管、肝总管及胆总管的损伤可以早期发现、早期处置。3. 4 在三镜方案ERCP、ENBD + LC+ LCBDE 中,由于已经内镜成功放置鼻胆管,可在胆管内起支撑引流作用,胆漏及胆道狭窄的风险有所降低。故对术中确定结石已取净、无胆道狭窄者,我们不置T管,用3-0可吸收线一期缝合胆总管,效果满意。不但减轻了患者痛苦,而且缩短了住院时间,降低了治疗费用。3. 5 本组310例病人,270例经二镜方案① ERCP、EST、取石、ENBD + LC治愈,占87%;两镜方案② LC + LCBDE 6例,均系ERCP失败且胆总管直径大于1.2cm的病人;三镜方案: ERCP、ENBD + LC+ LCBDE 9例,均系胆总管多发巨大结石(直径大于1.5cm),由此可见,在胆囊结石合并胆总管结石的三镜联合治疗方案中,二镜方案①ERCP、EST、取石、ENBD + LC占了主导地位,相信随着十二指肠镜设备的不断发展,诊疗技术的不断提高,二镜方案①ERCP、EST、取石、ENBD + LC所占的比例会越来越高。总之,“三镜联合”方案具有患者损伤小、痛苦少、康复快等微创手术共有的优点,提高了胆系结石的微创治疗成功率,完善了胆系结石的微创治疗规范,使胆系结石的治疗彻底进入了微创时代。参考文献:略
栾绍海 许评山东省青岛市市立医院肝胆外科胰岛细胞瘤是很少见的疾病,发病率为1/100万,占胰腺肿瘤的1%~2%,可发生于任何年龄,多见于30~60岁,可分为功能性与无功能性两种。功能性胰岛细胞瘤因分泌过量胰岛素导致反复低血糖发作,临床主要依靠症状体征和实验室检查,定性诊断并不困难。胰岛细胞瘤诊断的难点在于定位诊断,由于目前的治疗主要依赖手术,因此术前定位诊断极为重要。以往多种影像学检查如腹部超声(US)、CT或MR检查对于较大的胰岛细胞瘤有较高的阳性检出率,而对于较小(<2 cm)的胰腺内分泌肿瘤诊断阳性率大大下降。近几年随着超声内镜的发展与应用,有报道对于直径<2 cm的胰腺内分泌肿瘤内镜超声的敏感性优于其他影像学检查,特别是介入性超声内镜发展,使胰岛细胞瘤的诊断与治疗有了革命性的改变,使用介入性超声内镜可以同时完成胰岛细胞瘤的定位、定性诊断及治疗。我科这例功能性胰岛细胞瘤病人因高龄且有手术禁忌,因此不考虑手术切除治疗,于是我科决定大胆创新为该病人行超声内镜引导下注射无水乙醇治疗。病例简介患者,女,87岁,因昏睡四天,呼之不应6小时,气管插管3天,于2013年12月02日人院。患者四天前出现昏睡,精神状态差,家属自测末梢血糖2.7mmol/L,自行口服高糖后症状好转,3天前患者出现呼之不应,口服食物后效果不佳,立即经120救护车送至我院急诊抢救室,入院时患者神志不清,呼之不应,颜面部浮肿明显,口唇无紫绀,听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率80次/分,腹部未扪及肿块,四肢浮肿明显,急查血常规,血糖2.07mmol/L,BUN30.8mmol/L,血钠147.0mmol/L,初步诊断为低血糖,胰腺占位,胰岛细胞瘤?,肺部感染,立即给予高糖静滴纠正低血糖状态,给予置胃管,尿管,行深静脉穿刺置管持续泵入高糖,腹部CT示胰尾部富血供结节灶,符合功能性良性占位性病变。2013年12月31日行内镜超声检查:胰腺尾部可见实性低回声灶(图1),直径24mm*20mm,轮廓尚清,内部回声不均匀,血供丰富,周围淋巴结无肿大,初步诊断为功能性胰岛细胞瘤。随后行EUS-FNA术,在超声内镜引导下用波科25G穿刺针经胃后壁穿刺胰腺尾部肿瘤,反复穿刺2次,取出少量组织,送病理。最后行EUS-FNI术(图2),自穿刺针向肿瘤内部注射无水酒精5ml,肿瘤内散在高回声影像(图3),检查胃壁穿刺处无活动性出血后退镜(图4),操作过程顺利,穿刺过程中有一过性颜面部潮红,考虑酒精过敏,病人生命体征稳定。术后病人恢复良好,术后1小时监测血糖10.8 mmol/L,以后血糖逐渐升高,术后10小时血糖16.2 mmol/L,此时停用静脉输入高糖,病人血糖波动于15.5-20.4 mmol/L,给予胰岛素降糖对症处理。术后穿刺处无出血、穿孔、感染及胰腺炎的发生。术后病理示:胰腺神经内分泌肿瘤(图5)。讨论1胰岛细胞瘤的定位胰岛细胞瘤占全部胰岛内分泌肿瘤中的70%一75%。胰岛细胞瘤分布均匀,胰头、体、尾各占1/3左右,直径多在1.0至2.5 cm,80%小于2.0 cm 1。胰尾部周围脏器结构较多,易相互影响,给肿瘤定位造成困难。胰岛细胞瘤多为单发和良性,其定位诊断比较困难。有学者2报道影像学方法的阳性检出率为US13.3%、CT 50%、EUS 73.9%、DSA(选择性血管造影)80%,EUS阳性率明显高于US及CT,与DSA相近(P=0.629)。胰岛细胞瘤大部分为富血管性,极少数为乏血管性或囊性。DSA检查是利用肿瘤血供丰富的特点,表现为动脉期肿瘤区血管增多、扭曲及实质期的肿瘤染色。在过去的20年中DSA一直被认为是胰岛素瘤定位诊断的“金标准”,文献报道阳性率达67%一87%。其缺点:①假阳性率较高,如副脾、肿大的淋巴结、不透光的肠袢,皆可误认为是肿瘤而误导手术;②对乏血管性胰岛素瘤的检出率低;③是有创检查,对技术条件要求高,有一定并发症存在。内镜超声是使用高频探头从胃或十二指肠内近距离探测胰腺病灶,凭借其高分辨率、更接近靶器官的优点,可对胰腺进行更精确、细致的观察。文献报道内镜超声下胰岛素瘤表现为边缘完整、轮廓清晰、内部呈等回声、低回声的类圆形团块影,诊断准确率可达77%~96.9%,有较高的定位价值3。据报道EUS阳性率接近DSA,但由于DSA为有创性检查,且操作复杂,有一定的并发症,只能在少数三级甲等医院进行,尚不能广泛应用,而EUS检查对胰岛素瘤术前定位诊断优于CT、US等传统影像学方法,是临床上有价值、简单、易推广的方法,可作为定位检查的首选。2胰岛细胞瘤的治疗 目前胰岛细胞瘤的治疗措施有以下几方面:①手术切除肿瘤,如果术前未明确肿瘤部位而高度怀疑胰岛细胞瘤,可行手术探查。②手术有禁忌证、拒绝手术以及术后症状未缓解或复发者,可药物治疗。长效生长抑素类药物能抑制正常胰岛细胞的分泌,也能抑制胰岛素瘤的分泌;苯妥英钠及心得安对胰岛素分泌有一定的抑制作用;肾上腺皮质激素也可减轻症状。药物治疗同时应注意增加餐次,多吃含糖多脂的食物,必要时加用肾上腺皮质激素以防低血糖发作。③不能切除或已有转移的恶性胰岛细胞瘤,可用化疗或介人治疗。20世纪90年代初,随着凸面线阵型超声内镜的诞生,介人性超声内镜技术随之迅速发展起来,出现了超声内镜介导下的穿刺、引流及黏膜切除等技术。这些技术的出现使超声内镜介入治疗(无水酒精注射或射频消融)胰岛细胞瘤成为可能,EUS-FNA技术还可以在治疗之前得到病理诊断,从而更好的指导治疗。3注射剂量和注射方法肿瘤定位后以肿瘤最大截面为穿刺平面,按球形体积计算出注射剂量,我们采用自创的三点注射法进行注射,方法如下(图5):由远及近依次注射1点四分之一剂量,2点四分之二剂量,3点四分之一剂量,这样可以最大范围覆盖肿瘤细胞。4与传统诊断、治疗胰岛细胞瘤的方法相比介人性超声内镜有如下特点:1微创:患者不用开腹,超声内镜从口腔通过食管进入胃或十二指肠,通过超声找到胰腺肿瘤,通过内镜的治疗管道进行操作,对人体的创伤很少,术后患者腹部无疤痕,属微创手术。其次,术后患者能完全清醒,可下地行走。2安全:波科25G穿刺针针芯非常纤细,对穿刺部位组织的损伤非常小,从而有效的避免了出血、穿孔、感染及胰腺炎等并发症的发生,当然其并发症的发生率还需今后大样本来判定。3定位、定性、治疗三位一体:诊断治疗同时进行,化繁从简。4可重复治疗:对于复发或再发的肿瘤可以反复治疗。展望未来,随着内镜技术的发展,超声内镜介入治疗(射频消融或无水酒精注射)胰岛细胞瘤是否会取代传统手术成为胰岛细胞瘤治疗的金标准呢?我们拭目以待。
发表者:易健敏 黄金昶 中日友好医院1.为何要中西医结合大家都很关心中西医结合这个话题,中西医能不能结合?客观的说应该能够部分结合。不过目前中西医结合的现状还不尽如人意,太过形式,形式过于内容,而且发展速度相当缓慢,难以出现非常令人满意成绩。造成这样的局面,我觉得方法学和理论基础研究不够,这不得不让我们重新反思中西医结合所走过的点点滴滴。北京中日友好医院中西医结合肿瘤内科黄金昶19世纪中叶以后,西医大量传入中国,传教士的到来,西医书籍的翻译、建立西医学校、医院、吸收留学生,西医以排山倒海之势挤压中国的传统医学。西医的势头很猛,阵势强大,几乎独霸了中央和地方的卫生大权,民国时期曾有取消中医之说。当时以南京为首的中医药界请愿震惊全国,北京四大名医就是这时候产生的。中医以其独有神奇疗效得以光明正大地保留下来,但时时面对灼灼逼人的迅猛发展的西医。1956年,毛泽东根据马列主义的普遍真理与中国革命的具体实践相结合是中国革命胜利这一法宝,就萌生创造中国新医学的想法。他提出:“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来,创造中国统一的新医学、新药学。”这被认为是中西医结合概念的原始出处。此前的1950年,在新中国成立后召开的首届全国卫生大会上,即将“团结中西医”确立为卫生工作三大方针之一,为保存和保护中医制定了护身符。1954年,毛泽东强调,“今后最重要的是首先要西医学习中医,而不是中医学西医。”此种氛围下,1955年,卫生部举办了第一期全国性的西医离职学习中医班(下称“西学中”班)。此后,全国有计划地举办“西学中”班一直持续到1976年左右,各种脱产或不脱产的“西学中”班俨然成为一项医学界热衷的运动。不可否认这一时期产生了一批非常优秀中西医结合专家。近年来国内中医药大学设立了中西医结合专业,目的也是争取更多的人做到中西医结合,掌握中西医治病的相关知识,可事实呢,绝大多数医生变成了会简单应用中药和西药的医生,说什么都懂点,可谈到能否中西医融合大家一脸茫然,很难做到真正中西医知识融合,也不能中西医结合。解放初期也对纯中医进行西医学习改造,进行中医科学化,让中医学习西方自然科学的理论,如解剖、生理、细菌、病理等;中医医生科学化,即对经考核合格准予执业的中医,通过“进修”进行现代医学的改造,使其变成“科学医”。结果如何,事与愿违!多数中医“直接以西医替代”,中医院领导是西医,中医发展方向被西医左右;而且很多新毕业的中医学院的学生日渐西化,很多医院的中医连个基本方剂都写不完整,却打着中医学院毕业的幌子,其实基本不懂中医;很多医院中医科室讨论病例没有中医内容;有些医院设立中医科是为了等级评审,已经基本没了中医思维、中医治疗手段。从结果上看,中西医结合就是中医西医化,西医逐渐取代中医。面对强大的西医,我们中医是固步自封,还是与西医结合是每个中医人不可回避的问题,我认为但从中医发展历史来看不仅要结合,而且要认真好好结合。中医是根据战国前的哲学思想形成的,在历史的潮流中汲取当时的科学知识得以丰富完善,如同伤寒、温病学说形成一样,目前更应该认真汲取现代科学知识丰富完善自己,在继承传统医学特色基础上形成新的中医学。中西医结合应该是当代中医学术思想的主流之一,我们中医决不能固步自封,句句不离内经伤寒,要能将内经伤寒知识结合现代科学知识发扬光大。如此看来现代医学的存在发展并不是传统医学灭绝之路,中西医结合是中医发展史的一个阶段,是历史前进的必然,谁都不能回避。2.中西医真的结合了吗?中医“精于穷理,而拙于格物”,西医“专于格物,而短于穷理”。中医侧重找规律、宏观,西医侧重直观、微观,如何将宏观与微观有机结合互补互用才是中西医结合的出路。目前的结合多是简单地结合,不是在理论和方法学上有机结合都不会产生真正的结合。必需明确的是:中西医结合(1)并不简单是中药西药简单的罗列叠加:如张锡纯等只是选用中西药的优势并用,还不能从理论上突破;(2)并不简单是的应用中药的药理知识指挥用药,目前许多西学中者多用此方法用药,少了中医精华辨证论治;(3)并不简单是中医进行实验来验证中医科学性,如唐容川等,这在目前很昌兴,但对临床意义不大,大多数人为了报奖、晋升而为之,中医让现代医学认同绝不是循证医学资料和单纯的病症结合,西医强调的是还原论和可重复性,针灸被国外认同就是符合西医的还原论和可重复性,针灸做到证病结合了吗?针灸在国外也主要是解决疼痛而已,但它可具备重复性,告诉他治疗牙痛选用合谷、颊车,他扎上后即使疗效不如你好,但也能缓解部分牙痛患者,它就被认同,西方认同的是“可重复性”;疼痛是病吗?还不是,它只是一个症状。那么到底真正地高水平中西医结合应该怎样?我认为中西医应该结合在正确方法学基础上,理论上高度融合,能指导临床或出现新的疗法、新的思路,或出现1+1>2的疗效。但必须强调,中西医结合也只能是局部融合互解,求同存异,两个理论很难完全结合。中西医结合的结果应该是挖掘了中医理论、发展了中医学术思想;同时为现代医学理论提供新思维、临床提供新方法、辨证用药提高临床疗效等。如此才能做到真真正正的中西医结合,才能发展中医学术,而且被现代医学认同汲取营养等。3.如何合理的中西医结合研究肿瘤(1)必须首先中西医病名最大限度的互通目前只是疾病的病名对应,也就是少数病症结合,虽然不尽善尽美,但此符合现代中医发展的要求。下一步应该最大限度的中西医病名互通,其重要性如同中英文互译不言而喻。既往的中医以症状命名不能符合目前治疗的要求,不能顺应中西医结合的发展方向。比如我们搞了几十年中西医结合,我们抽血查的最多的是血象,血象里第一个是白细胞,那白细胞是什么,在我们之前没有中医对应的概念,我认为是卫阳,而且通过补卫阳可迅速升高白细胞,证明我们确定的对应概念是正确的,具体为什么白细胞和卫阳是互通的,参考一下《黄金昶肿瘤专科二十年心得·骨髓抑制诊治》5条理由。之前中医卫阳和营阴并谈,很少单独谈论从调理卫阳治疗疾病的。再如悬饮和胸水的对应:中医没有胸水的概念,是因为中医没有影像学,但中医有悬饮,悬饮的症状与胸水相似,两者可以对应。中医的饮邪多为阳虚而致,要温阳利水,所以治疗胸水既有温阳作用的西药白细胞介素-2,还有温阳抗癌的外用膏和温针疗法,临床皆取得明显疗效。可见由于胸水和悬饮的对应关系,即能明确白细胞介素-2治疗胸水较好原因,也为中医治疗胸水提供思路。中西医病名最大限度的互通可为科研工作提供极大方便;而且也为筛选西医有效治疗手段提供依据、为探讨中医治疗现代疾病提供思路等。(2)必须最大限度的掌握中西医理论知识要想做到中西医结合必须最大限度的掌握中西医理论知识,仔细分析其异同,才有可能做到中西医融合,提出新理论、新观点,产生1+1>2的疗效。下面介绍我看问题产生新观点的切入点供大家参考:先看升白:如上所说,白细胞对应于中医的卫阳,西医的升白靠打升白针,疗效短暂,且有促进肿瘤转移的可能。那我们是不是可以从卫阳的角度来升白呢?卫阳出于下焦,靠脾胃中州的斡旋布散全身,由此我想到了艾灸关元、中脘、神阙、足三里来达到升白的目的,果不其然,往往3天后白细胞升至正常。再看如何将粒细胞调到外周血中:中医大夫都说用中药或中医方法能升白,可大家能将粒细胞从骨髓调到外周吗?我想大家可能想都没想过。我们常说的西医升白针就是将粒细胞从骨髓调到外周,那么我们中医是否有办法将粒细胞调出?“只有想不到,没有做不到”,这是我们黄家军团队的口号,我们认为白细胞是具有重要防卫功能的,它可以分为颗粒细胞和无颗粒细胞。其中粒细胞在非特异性细胞免疫系统中起着十分重要的作用,而无颗粒细胞主要起特异性免疫作用。将粒细胞外调,无非调动人体的非特异性免疫功能,增强全身的免疫力。如果我们人为地在患者身上尽可能大面积地创造异物,是不是就可以调动粒细胞来吞噬异物呢。我们选择了在人体循行最广的太阳膀胱经上刮痧,第二天查患者的血象,结果超过90%的患者粒细胞都得到了提高,最高者超过120%。这既能提高免疫功能,又能很好将粒细胞调到外周的简单实用刮痧疗法不能不说是中西医结合的典范。局部靶向免疫抑瘤说:西医最早提出用生物疗法,全身免疫,先在日本流行,生命很短;传到台湾,也未见起色;传到中国内地却进行得如火如荼......。肿瘤是异物,首先释放PDL-1,使T细胞程序性死亡,不被周围的免疫细胞识别。如何让免疫系统去识别它,攻击它,进而消灭它,这就涉及局部免疫的概念。局部免疫,中医能做到吗?当然可以。这就是肿瘤局部针刺,针刺人为地创造了异物,极大地激发局部免疫功能,免疫细胞就会去围攻消灭肿瘤,这就是我提出“局部靶向免疫抑瘤说”最初思维。假如我们不懂西医、对中医的概念不是很清楚,绝不可能提出这些确凿有效新理论、新方法。中医人要静下心来读经典,文言文艰涩难懂绝不是我们不接受的理由;古人写文章往往不直接叙述清楚,往往只提出一个事物的两头,即是什么和怎么做,中间的理没有提出来,读经典,就要把其中的“道”给读出来,才能融会贯通。(3)必须注重方法学的认识研究“理念决定方法,方法决定结果”,这是不变的真理,要想真正中西医结合也必须从方法学下功夫。①从中医的宏观和西医的微观结合着手,是强强联合扭伤后肿痛:西医先冷敷,后热敷,冷敷使之血管收缩,渗出液减少,肿痛就会减轻,热敷让瘀的部位疏通;但是先冷敷后热敷一般会产生后遗症,就是民间所说的风湿痛,西医根据的是扭伤后病理形态从血管收缩舒张来治疗的,是微观认识。中医呢,我直接用艾灸,先温通其所堵,既能消肿,又可避免后遗症,中医看的是扭伤的外在表现而采取的疗法,中医看不见内在的血管形态,认为“血不利则为水”,水肿是由瘀血造成的,治疗用艾条温通血脉自然水肿消失,这是宏观认识。要是在比赛场西医的处理方法能迅速减轻痛苦恢复比赛,但其它情况下用直接艾灸就可以了,不会留下后遗症。如若冷敷和艾灸结合,艾灸的力度远大于热敷,也不会留下后遗症,这是强强联合的应用。靶向药物治疗的西医靶点和中医宏观辨证:西医往往根据肿瘤基因检测结果选用靶向药物,即使检测结果完全符合有效率也就是70%-80%,那么除基因之外还有因素影响药物疗效,到底是哪些基因因素影响药物疗效目前尚不清楚,这是现代医学的微观认识。我们曾对易瑞沙、特罗凯等药物中医辨证和部位辨证进行宏观认识,认为特罗凯、易瑞沙适应症是辨证偏寒湿的肺腺癌患者,病灶偏外周,而且多合并胸水、心包积液等。基因突变跟肿瘤所在部位有关系吗?我曾经让学生田桢整理肺癌所在部位与靶向药物有效性的关系,发现它们之间有较密切的联系。好了,如能将靶向药物适应症中医辨证,临床上即使未查EGFR,我们也可以根据肿瘤长在什么地方、中医辨证是什么,就能有效地选取靶向药。如能把中医辨证和靶点检测结合起来,靶向药物有效率会有很大提高,这也是强强联合的范例。②必须注重互补性Ⅰ.把中医的多靶点和西医的单靶点结合:中医的多靶点包括一个药物多靶点和药物联合的多靶点,一个药物可有多重功效,一种方法也有多个作用,这恰恰是中医的优势。西医则多是单靶点。如能把两者有效结合,则可以互补不足。Ⅱ.优势互补:中西医各有各自的优势,利用各自的优势互帮互助,疗效自然提高。如我提出“肿瘤是局部内环境改变后,区域内的自体细胞变异增殖而不受周围免疫细胞识别抑制的异生物”,这里面包括三方面含义,一是西医的土壤学说也即“内环境”,一是局部免疫,一是肿瘤,这个概念把肿瘤的形成原因完整的表达出来了。针对这三个方面,西医上强于抗癌,目前西医几乎所有的治疗主要针对异生物—“肿瘤”,这是现代医学的强项,但抗癌不能很好的解决肿瘤的复发转移。而中药对于改善内环境,改变土壤有优势;针刺对提高局部免疫功能有优势,内环境和局部免疫是肿瘤复发转移最重要因素,这是中医的强项。如能将中医改变内环境、针刺提高局部免疫功能、西医抑瘤有机结合起来,达到强强联合,无疑很好地解决肿瘤生长复发转移所有难题。4.肿瘤中西医结合思路与实践下面介绍我们中西医结合的几个角度,供大家参考,权当抛砖引玉。(1)充分利用穴位解剖用针我们要好好的利用穴位解剖来指导用针,这是我们用针的基础。虽然经络的实质仍然是个谜,但是从穴位的解剖出发,可以帮助我们多角度地思考穴位的作用,以及指导针刺并了解针刺禁忌。大家可以参考严振国教授的《穴位解剖学》等书籍。举几个例子,大家感性认识一下。①巧妙利用穴位与周围器官的关系:比如常见的咽炎,大家都知道咽炎时可见咽后壁滤泡形成,毛细血管紊乱,局部水肿,针对咽炎中医对采用针刺天突穴,而我们认为治疗咽炎就要刺激局部,改善咽后壁水肿,为此我们根据穴位解剖,天荣穴、廉泉穴正位于咽喉附近,针刺天荣穴向咽后壁进针直接作用于局部,再配合廉泉向咽后壁进针也刺激局部治疗咽炎,效如桴鼓;推而广之,咽部附近的疾患,如放疗后咽喉肿痛口干、扁桃体肿瘤等,皆可取穴于天荣、廉泉穴。古人对天突穴进针有诸多禁忌,不敢进针,即使进针也就是浅刺,怕出生命危险。事实有那么可怕吗?通过穴位解剖,只要掌握了正确的手法,针扎得再深也不会出问题。而且即使扎在血管上也不会大量出血,而且针扎到血管会有波动感,避开就是了。这是我们充分利用穴位解剖学获得的智慧。②.巧妙利用解剖部位针刺:“胃四周围刺秒杀食欲减退”,我们曾经治疗一位食欲不振的肺癌患者,把平时很管用的方法都用尽了,患者还是不愿进食。怎么办呢?胃不动了,怎么样让它动起来?那就沿着胃的周围芒针围刺,进针后胃像长了眼睛要避开新进来的芒针,躲避就要蠕动,胃一蠕动就要排空会出现饥饿,食欲就有了。我让学生在患者胃四周围刺,不到1分钟,患者就索要食物,效果之快,我们形容之为“秒杀”。③巧用背俞穴与其附近的神经关系治疗相关脏腑疾病:膀胱经背俞穴对应脏腑对应用背腧穴提供了极大方便。现代研究证实背俞穴位置邻近脊神经根部,发出脊神经的各个脊节,发出的神经支配胸腹腔内脏的交感、副交感神经,和一定部位的躯干神经。刺激背俞穴,就能够通过神经传导治疗相应脏腑或体表的疾患。临床上我们用刺血拔罐、火针治疗相关疾病如哮喘、冠心病、肠梗阻、便秘、胃瘫等,效果显著。一个结肠癌肺转移患者,胸部CT上整个肺几乎都已经见不到透亮的地方了,我们形容之“大白肺”,患者喘憋,终日不能平卧,有时甚至有濒死感,学生姜欣在其背上肺俞、定喘等穴刮痧、刺血拔罐,喘憋迎刃而解,患者得以顺利出院,像这样的例子很多。学生赵伟鹏给一个肠梗阻的病人在相应背俞穴上刺血拔罐,不到2分钟,患者排气,速度之快,学生及患者皆始料不及。(2)用病理生理指导中医辨证我们学院毕业的学生都学过病理生理,大家可能想不到我们可以巧妙地利用病理生理指导中医辨证。①利用血管壁斑块形成与脂类沉积有关,以化痰通络抑制血管形成:学过心血管病理生理的人都知道血管壁斑块形成与脂类沉积血管壁、损伤血管内皮有关,可谁能想到可通过化痰通络来抑制血管形成。我们喜欢应用十枣汤治疗与痰浊有关肿瘤,应用一段时间后,超声发现部分患者肿瘤没有缩小但肿瘤内血流消失了,这恰恰为抑制血管生成研发提供了思路。抑制血管生成不必只盯着血管,可以从抑制斑块形成着手,中医所说的化痰浊通络脉法就能抑制血管生成。同时也说明了痰瘀互存是重要肿瘤病机。②子宫内膜增厚的周期性变化和子宫内膜癌的瘀血子宫内膜会随着月经发生周期性变化,子宫内膜什么时候最厚,就是月经之前瘀血较重的时候,月经一来瘀血得去子宫内膜就变薄了。由此可见,子宫内膜癌(子宫内膜增厚)存在血瘀。临床上,三苯氧胺容易导致子宫内膜癌。什么情况什么因素会往下走导致子宫内膜癌?寒凉趋于下,凝于胞宫,则成血瘀。所以可以推出,三苯氧胺是凉药,子宫内膜癌是寒凝血瘀。《内经》所说“石瘕”“寒凝胞宫,状如怀子”,2000多年前先贤的理论印证了我们现在的推测是正确的。(3)用病理形态来中医辨证小细胞肺癌、鳞癌都有痰的因素。从病理形态来看,小细胞肺癌是颗粒状密集的,鳞癌是条索状散在的多见,比照于自然界,偏于寒凉的喜欢抱团聚集,偏于热则分散排列,那么可以说,鳞癌火重于痰,小细胞癌痰火并重。胰腺癌形成的结节是凸起于胰腺表面的,类比于生活中的硬疙瘩,说明胰腺癌肯定外寒重,同时还有内热挟痰瘀。(4)据影像学肿瘤的位置帮助中医辨证先看肺癌,肺癌靠肺门的不管小细胞癌还是鳞癌,均与吸烟有关系,故偏火;位于外周的偏寒。肺内散在的结节跟情志有关系,我是怎么分析推测到的呢?大家看一下甲状腺癌肺转移的CT片,是散在的棉絮样的团块,我据此推出,肺内病灶散在的患者多与情志有关,临床印证了我的观点,这类患者脾气可不小,很有性格的,具有肝风的特点。推而广之,带状疱疹,状如串珠,发展迅速,具有风的特点;刺激性咳嗽,阵发性,也具备风的特点,用黛蛤散。再看腹壁转移肿瘤:那些肿瘤容易腹壁转移?卵巢癌多见,还有胆管癌。腹壁转移肿瘤有些类似急性腹膜炎的表现,以治疗急性腹膜炎的思路,用大陷胸汤治疗腹膜转移癌,效果显著,可以推测腹膜转移癌偏痰火。还可以推测容易造成腹膜转移的肿瘤也多含有痰火,事实上卵巢癌、胆管癌多有痰火因素。(5)部位、病理与阴阳的关系这里的部位区别于影像学,是指肉眼能看到的部位。中医认为“清阳发腠理,浊阴走五脏”、“上为阳,下为阴”,仔细观察不难发现与外界相通的、近体表、头颈、胸腔的肿瘤属火热的多,病理以鳞癌、小细胞癌的多见;与之相对应,位置偏里、偏下、腹盆腔的肿瘤多属寒,腺癌、粘液性的、浆液性的肿瘤偏多。以消化道肿瘤为例,口腔、咽喉、食管的肿瘤往往都是鳞癌,而贲门以下直至乙状结肠就变成腺癌,肛管部位肿瘤就又变成鳞癌了。子宫内膜腺癌多见,子宫颈与外界相通又变鳞癌了。 有的部位跟病理没有一定关系,但是我还是根据中医理论把它分类。例如我人为地把胰腺癌分为胰头癌与胰体尾癌,胰头癌容易出现阳黄性质偏热,胰体尾癌多包绕大血管疼痛性质偏寒。我一直对现代医学对于肺癌的分类不满意,把肺癌分小细胞肺癌和非小细胞肺癌,腺癌与鳞癌归于非小细胞一类,这是不科学的。个人认为,正确的分类,要不三者都分开,要不把鳞癌与小细胞癌归于一类。全身各部位肿瘤与病理演变规律参见《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》一书。(6)根据副反应给化疗药和靶向药分类来提高疗效对此,我在本书和《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》一书中有详细论述,在此不再阐述。(7)根据药物副反应来辨证指导用药临床上用大量白细胞介素-2(IL-2)时会出现发热,但药物属性究竟是寒还是热不好确定,因为发热的病机可寒可热。后来静脉大剂量给予IL-2,毛细血管通透性增加出现了皮肤潮红,这时候可以肯定它是热药。而胸水,正如内经所言“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”,由此想到往胸腔里注射IL-2治疗胸水,效果果然优于其他药物。(8)中西医概念汇通探寻治疗方法本文前面已有论述。(9)临床表现与中医概念的对应来寻找治疗思路器官外淋巴瘤及其它肿瘤对应经络病变:淋巴瘤长在脏器上的少,长在器官外的多,器官外的对应于中医的经络,器官外淋巴瘤对应经络肿瘤。经络中瘤体也具备虚、痰瘀毒的特点,哪些药物可以补经络的阴阳气血之虚;哪些药物可去经络的痰瘀,哪些药物可去经络的癌毒,如这些清楚了,我们可以很好地治疗经络中的淋巴瘤,还可以治疗经络中的其它恶性肿瘤,大家别光盯着脏腑癌瘤而忽略经络癌瘤,其实经络癌瘤也不少,你们回去搜搜治疗经络病变的相关药物,等有机会我再和你们谈谈。神经肿瘤也具备神经病变特点:虚风、痰、瘀与阳虚。神经的疾病,症状多见颤抖,具备了虚风的特点;还见麻、木,与痰瘀有关;神经就像电线里的导丝,是纯阳之物,神经出现病变,存在阳虚的一面。红细胞、血小板没有对应的中医概念,这也难不住我们,我们可从红细胞、血小板的功能去探寻中医治疗思路:红细胞是西医的概念,其低于正常值时就是贫血,贫血并不完全对应中医的血虚,要是拿贫血对应中医血虚来治疗效果不理想。红细胞为脉内的营阴,携带氧气,寿命长,不难想到营阴缘自脾胃、肺脏交换氧气、阴者难以速成与脾肾之阴有关,所以我常用自拟的金匮统元方补肾健脾益肺升高红细胞,该方升血色素效果相当快、相当好。血小板容易聚集,具有凝血功能,从中医理论讲与凝血相关的脏腑包括肝和脾,肝藏血,脾统血,故可调节肝脾以升血小板,调理肝脾可在后背选择肝俞、脾俞、膈俞等刺血拔罐,也可中药里选择养血、补气、凉血之品,补气血以调肝脾,凉血以预防出血。(10)中医理论解释西医之惑、为西医助力解释伊立替康用药剂量区别:伊立替康在小细胞肺癌里剂量偏小,而卵巢肠道肿瘤剂量偏大,为什么会这样?辉瑞公司说是循证的结果,西医无法说清楚。我的解释是,伊立替康是热药燥药,热与燥均能去湿。湿性趋下,越往下湿邪越重,需要去湿的伊立替康相应地剂量也就越大。痰稀的咳嗽:西医治疗咳嗽,要么强力止咳,要么促进纤毛摆动排痰,但是不去根。中医讲,脾胃为生痰之源,肺为储痰之器,用治脾胃之法,简单的两味药,姜和枣煮水喝,既治脾,也治胃,是治本之法,虽不治痰但咳嗽稀痰自然消失。这为西医根治痰咳提供思路。通便问题:西医也认识到通过促进肠动力来排便,但对应的药物西沙比利因为出现了问题而停用。中医怎么办呢?用生白术,促进肠蠕动,大便自然易解。要加强帕米磷酸二钠减少脏器转移的再认识:我在《黄金昶中医肿瘤辨治十讲》一书中说帕米磷酸二钠是凉药,是活血药,为什么?骨转移患者出现骨头疼痛,用解热镇痛药有效,吗啡类反而效果不好,因为前者偏凉,后者偏热。乳腺癌属热性癌症,骨转移以溶骨性破坏常见;肺癌病理多样,有热性的鳞癌、小细胞癌,也有寒性的腺癌,其骨转移既可见溶骨性破坏,也可见成骨性破坏。所以,帕米磷酸二钠治疗乳腺癌骨转移有效率最高,肺癌骨转移次之。既然帕米磷酸二钠清热活血,我由此推出它能减少脏器转移机会,现代医学也证实了这个观点,巧妙将帕米磷酸二钠结合化疗皆有可能提高与瘀血密切相关的肿瘤(如食管癌、胃癌、妇科肿瘤等)化疗疗效。(11)展开想象空间,把中西医汇通大家可能认为这句话是空的,其实不然,有时发现两个看似不相关的问题其实是有密切联系的,这需要其间架一个桥梁来连接,这个桥梁的建立需要很多中西医相关知识。如刮痧疗法将粒细胞调到外周;重建肿瘤区域靶向免疫治疗学说的提出等等,这样的例子还有很多,如维生素C降转氨酶与治肝之法:现在治肝,多执着于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,如实说,单纯补脾来治肝效果不理想。殊不知,原文还有:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦”。我治肝胆病,用酸类药多,如乌梅、白芍、山萸肉为多,治疗肝病效果满意。有一次,我们一个病人转氨酶很高,请感染科会诊,会诊意见就是100毫升生理盐水中加3克维生素C,用后转氨酶就降下来了,维生素C很酸,这正符合中医以酸治肝的道理。现在用五味子的提取物联苯双酯治疗转氨酶升高,取效很快,也正是利用了五味子的酸味。“夫肝之病,补用酸”这才是治肝之法。对恶性积液的思考:脑积液和腹水两者有相似之处,都是器官与组织泡在水中,这不同于胸腔积液及心包积液是孤立的水。我想,如果胸腔的水跑到腹腔,形成的积液还是弥漫的腹水吗?应该不是,应该是肝周积液、脾周积液等孤立的水。为什么会这样?从来没有人提过这个问题。同为积液,不同的存在方式必然提示病邪的不同。孤立的水和弥漫的水怎样思考?我认为,孤立的水,乃饮邪,是阳气不化所致;弥漫的水,为湿邪,是脾湿不运所成,治疗方法当然有异。此外本书中对宫颈癌、卵巢癌、脑瘤等治疗思路融合了许多中西医知识。肿瘤是一个复杂多病因形成的,可不是内科常见病治疗那么简单,对各种肿瘤的治疗要缜密全面思考,大胆用药,如此才有好的疗效。上面是我对肿瘤中西医结合的意见,请同道批评指正。(个人观点:中医为体,西医为用;要用中医的理论去结合、指导西医,把西医纳入到中医天人合一、身心性统一的大的整体辩证论治框架内,只有这样才能发挥出中西医各自的优势,造福众生。)
超声内镜是医学内镜技术和高频超声技术结合的产物,即是在顶端安装有微型超声探头的特殊内镜。超声内镜检查(endoscopic ultrasonography,EUS)即是运用这种特殊的内镜设备对空腔脏器内的可疑病灶或邻近器官结构进行腔内超声探查的过程,通过探测脏壁各层次及邻近脏器的病变情况,提高对病变性质与累及深度的判断能力。彩色多普勒超声内镜(endoscopie color Doppler ultrasonography,ECDUS)更是能够显示周围局部的血流信号,进一步提高诊断的正确性和扩大应用范围。高分辨率的EUS显示消化道的五层结构的能力几乎可与显微镜媲美,这是MRI、CT等其它检测技术所达不到的。超声内镜显著提高了内镜的诊断能力。20世纪90年代初,随着凸面线阵型超声内镜的诞生,介人性超声内镜技术随之迅速发展起来,出现了超声内镜介导下的穿刺、引流及黏膜切除等技术。1 EUS介导下的穿刺技术1.1 EUS介导下细针穿刺抽吸活检技术(EUS—guided fine needle aspiration,EUS-FNA)这是发展较早的EUS介入技术,即用超声内镜观察和追踪穿刺的细针,对可疑病灶进行穿刺抽吸活检,同时可结合多普勒信号显示血液的方向、流量与速度,提高FNA的安全性。目前较为成熟地应用在:①食管旁淋巴结针吸活检;②胰腺占位病灶针吸穿刺;③纵隔肿瘤针吸穿刺;④直一结肠癌根治术后吻合口周围淋巴结穿刺活检。Weynand等列报道EUS—FNA对胰腺肿块的敏感性为85%,特异性为90%~100%,阳性预报率为98%~100%,阴性预报率44%~80%,准确性为75%~84%。与体外B超及CT引导下穿刺活检比较,EUS—FNA因从腔内进行穿刺,穿刺距离较短,同时避免了皮下脂肪、肠腔空气及腹水等因素的影响,能准确定位穿刺点,并能避开重要血管,所以成功率较高。Larghi等对23例经放射学检查发现有胰腺实质性包块的患者进行了EUS引导下Tmcut针吸活检术,结果显示有17/23例成功获取了胰腺组织,总体诊断准确率为61%,在活检成功并随访的16例患者中,诊断准确率为87.5%,且未出现并发症。新近,Will等报道1例因细针穿刺纵隔内肿大淋巴结引起纵隔内化脓性感染并形成食道纵隔瘘的患者,通过超声内镜的介导,放置引流管,结果感染控制,瘘道闭合,避免了外科手术的介入。提示在经腔内细针穿刺活检导致感染的病例当中,超声内镜引导下的介入治疗因其创伤小,疗效显著,可予首先考虑。1.2 EUS介导下细针注射技术(EUS—guidedfine needle injection,EUS—FNI)它是在EUS介导下将药物或免疫制剂通过穿刺针注射到病灶局部,以达到预期的治疗目的的技术。早先,曾有学者报道在EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症。在超声内镜显示食管括约肌的平滑肌层后,于活检孔道插入细针在4个不同的象限分别注射1 ml的肉毒杆菌毒素(总剂量80~100 U),治疗4例患者,随访5—13(平均8.8)个月,吞咽困难无1例复发,此技术的优点是可将药物准确地注入食管壁的平滑肌层,能最大限度地阻断神经肌肉接头,降低复发率,减少药物用量,从而防止因反复注射肉毒杆菌毒素后抗毒素抗体的产生。Chang等5报道8例无法手术切除的胰腺癌患者,在超声内镜引导下用穿刺针将异基因混合淋巴细胞培养液准确注入胰腺癌块内,结果显示,3例患者肿瘤缩小,中位生存期13.2(4.2~36)个月,术后出现的低热(7/8)、胃肠道症状(3/8)及胆红素升高(3/8)等反应经对症处理后均得到控制。其它注射治疗技术还有在EUS介导下将无水酒精等化学药物注射到局部肿瘤内使其坏死,从而达到切除的目的。此外,在EUS介导下用修饰病毒进行局部注射治疗晚期胰腺癌的方法也已有报道。1.3 EUS介导下腹腔神经丛阻滞技术(EUSguided celiac plexus neurolysis,EUS-CPN)该技术本质上是一种EUS介导下的细针注射技术。它通过EUS的介导从腔内将化学药物注射在腹腔神经丛,使其发生坏死,从而达到化学性切断内脏感觉神经、缓解疼痛的目的。据报道70%~90%胰腺癌患者在第1次EUS.CPN治疗后,疼痛缓解可达3个月左右。与传统经皮穿刺方法比较,EUS—CPN从前路进针,穿刺距离短,并能避开重要血管,穿刺和注射准确性相对较高,并发症发生率很小。Gress等研究显示,在10例进行EUS—CPN的患者中,有5例明显减少了止痛剂的用量,术后平均随访15(8~24)周不等,40%的患者疼痛缓解时间达到8周,30%的患者达到24周。由此可见,EUS.CPN是治疗胰腺癌及慢性胰腺炎引起的顽固性腹痛的一项安全,有效,经济的方法。1.4 EUS介导下射频切除技术(EUS—guidedradiofrequency ablation,EUS·RFA)该技术是在EUS引导下,将带有射频发生器的穿刺针刺人肿瘤组织内,然后以射频高温使肿瘤组织发生坏死而达到治疗目的,理沦上该方法比较适用于治疗较小的胰腺内分泌肿瘤及无法切除的胰腺癌的减瘤治疗。Goldberg等在猪模型实验中显示了该技术可在正常胰腺组织中比较安全地形成局限的、边界清楚的凝固性坏死灶。除射频能量外,通过EUS介导用放射性能量来达到切除目的方法也已经被应用于治疗肛门癌。此外,尚可使用激光、微波、冷冻等方法进行EUS引导下的病灶切除。这些在EUS介导下进行的抗肿瘤治疗必将在临床应用中产生深刻的影响。2 EUS介导下的引流技术2.1 EUS介导下胰腺假性囊引流技术(EUSguided pancreatic pseudocyst drainage)这项技术通过EUS的介导在假性囊肿与胃肠道间寻找最佳穿刺点进行穿刺造瘘并放置内支架,使囊肿内容物通过支架引流至胃肠道,从而达到治疗目的。在假性囊肿瘤并发感染的情况下,则可以放置鼻囊引流管(nasocysticdrainage),注入抗生素冲洗囊腔,待感染控制后,再更换内支架,继续引流使囊肿消失。目前,这一技术方法已较为成熟,适应证较为广泛,只要囊肿已经成熟,囊肿壁与胃肠道壁之间的最短距离小于1cm,即使囊肿未突入胃腔造成压迫,也可在EUS引导下行穿刺引流术。据目前已有的文献报道,有效率在90%以上,大多数患者的假性囊肿在术后2周左右开始缩小,4个月左右消失。Giovannini等在EUS介导下为20例胰腺脓肿患者放置鼻囊肿引流管(2例失败而行手术),为15例胰腺假性囊肿患者放置支架或鼻囊肿引流管。在术后6—48(平均27)个月的随访中,18例胰腺脓肿患者复发2例而行手术,15例胰腺假性囊肿患者复发1例。EUS介导下的引流成功率为88.5%(31/35),与传统的外科手术方法相比较,这种方法创伤小、出血及穿孔等并发症少、疗效确切,在某些选择性病例中可以替代外科手术。2.2 EUS介导下胰管引流技术(EUSassistedpancreatic duct drainage)超声内镜介导胰管引流也已见诸报道。Francois等在Eus介导下经胃途径行胰管穿刺,为4例因胰管阻塞造成胰管扩张而出现疼痛症状的慢性胰腺炎患者放置了胃-胰管支架,术中患者未发生明显并发症,在术后平均1年的随访过程中,4例患者的疼痛症状都得到了满意的缓解。新近,Will等刊报道在EUS引导下将穿刺针从胃壁穿人胰管内,随即将一导丝引人胰管内,并穿过乳头进入十二指肠,由十二指肠镜将其拖出,然后常规将乳头切开重建患者对该介入操作耐受良好。以上方法对慢性胰腺炎引起的胰管机械性阻塞并经常规乳头置管引流治疗方案失败的患者,不失为切实可行、创伤较小的好方法。2.3 EUS介导下胆道.十二指肠置管引流技术(EUS—guided bilioduodenal anastomosis)对于阻塞性黄疸,常规的减黄治疗方案首选内镜下逆行性胆胰管造影(ERCP)并置入支架。但ERCP存在10%一15%的失败率,Giovannini等¨副开展了EUS介导下胆道.十二指肠置管引流术。1例阻塞性黄疽患者行常规ERCP处理失败后,在治疗性超声内镜(FG38x)引导下,用F针状切开刀切开十二指肠壁进入总胆管,造影成功后拔出切开刀置人导丝,随后将超声内镜更换成十二指肠镜,置人10F塑料支架,术后胆管引流通畅,未出现明显并发症。对于传统的ERCP不能解决引流问题的阻塞性黄疸患者来说,这项技术具有很大的实用价值。2.4 EUS介导下深部盆腔脓肿引流技术(EUS-guided drainage of‘deep pelvic abscesses)除了以上这些部位病变可以在EUS介导下进行引流外,Giovannini等¨41为12例直肠周围/盆腔脓肿患者进行了EUS介导下的引流治疗,治疗过程中,未出现明显并发症。其中9例患者成功地经直肠放置了支架,另3例只能进行抽脓治疗。在随后的6~14(平均10.6)个月的随访当中,8例放支架患者的脓肿得到彻底引流,支架在3—6个月后取出;只有1例患者因为脓肿过大,引流不彻底而行手术引流。3例进行抽脓治疗的患者中,2例因脓肿复发而接受手术治疗。因此,对于手术造成的盆腔深部脓肿,可以通过EUS介导下的引流技术来处理,从而可以避免再次外科手术介入。3 EUS介导下的黏膜切除技术内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosale—section,EMR)是食管、胃、结直肠等部位浅表病变内镜治疗的一大进展,它可以使许多患者避免手术。EMR主要用于早期食管癌、胃癌和结肠癌的治疗,而EUS判断肿瘤浸润深度和累及的层次则是EMR的前提。Bergmann等对57例非息肉型结直肠病变患者用EUS检测了病变的部位、形状、大小和深度,并进行了内镜下黏膜切除术。结果显示,6l处良性病变(腺瘤)中的59处及8处恶性病变(早期癌)中的6处达到了彻底切除。在随后的6~30(平均18)个月的随访过程中,59处腺瘤有2处复发,而6处早期癌无一复发。在另一项历时4年的研究过程中,Wehrmann等为20例经小探头EUS(miniprobe EUS)证实为食管黏膜下肿瘤(直径小于4 cm)的患者行内镜下肿瘤切除术,19例达到完全切除。除8例因出血而需内镜下止血外,未出现其它并发症。在随访的1年当中,无l例复发。以上结果,显示了EUS判断早期消化道病变的准确性以及EUS指导下EMR治疗某些消化道肿瘤的安全性和有效性。4其它技术Dieulafoy病是罕见的消化道严重出血原因之一,曾有报道病死率高达6l%。随着内镜应用普及及治疗内镜技术进步,内镜下局部治疗救治迅速,Dieulafoy病死亡率明显下降。由于EUS能清色多普勒了解局部血流情况,故EUS能够比较容易找到病灶血管,从而进行有效止血。曾有学者为8例疑似Dieulafoy病的患者行超声内镜检查,均显示了清晰的相对较粗的血管,4例患者接受了硬化剂注射治疗,其中3例在超声内镜引导下进行。随后,报道了在EUS介导下用皮圈套扎及止血夹来治疗Dieulafoy病的技术。随着EUS在Dieu-lafoy病的治疗中的介入,Dieulafoy病患者的预后将继续产生深刻变化。 总之,目前介入性超声内镜技术已经在临床上取得了许多可喜的成就,相信随着超声内镜及其附属设备的不断更新换代、发展完善及超声技术及医学内镜技术的不断进步和日趋成熟,新的介人性超声内镜技术还会不断产生,还会在临床上继续发挥更加重要的作用,介入性超声内镜技术的前景无限光明
目前三镜联合(是指腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜3种内镜相互配合,优势互补,通过一系列序贯诊疗方案,微创治疗胆系结石)是微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段,但是在不同医院、不同医生对这三种镜子的选择
山东青岛市立医院肝胆外科 栾绍海 国内不少著名的胆道外科学者都曾经提到,我国人口众多,胆石病发病率又如此之高,仅依赖手术并不能解决所有问题,尤其是西方国家的胆道疾病很少有像我国这样以肝胆管结石居多。所以,应该借鉴西方现代医学手段发展具有中国特色的以胆石病为主的胆道外科[1]。我国的中医具有悠久的防病治病历史,中医药在几千年尤其是近半个多世纪中,在治疗胆道疾病的临床实践和科学研究方面已经显示出自己独特的优势和作用。因此,中西医结合应该成为胆石病防治的发展方向[2]。1 西医治疗胆石病的现状 胆囊结石目前西医治疗主要是胆囊切除术。随着内镜技术的发展,人们追求手术损伤的最小化和治疗效果的最佳化,对胆囊结石的治疗,从传统的开腹手术到小切口胆囊取石,到腹腔镜胆囊切除,到内镜保胆取石。不但体现对疾病认识的变化,也体现手术治疗越来越人性化。虽然,保存器官功能是微创手术的最高境界,但是,对保胆手术,人们仍存在疑虑,主要担心其复发。但随着内镜保胆技术的熟练及经验的丰富,保胆取石的复发率会降低,该术式由于保存了有功能的胆囊,不管在生理还是心理上,都将是理想的选择[3]。黄志强教授提出的“解除梗阻、通畅引流、取尽结石、去除病灶”以及“留有后路”一直以来是治疗肝胆管结石病的经典原则。迄今为止,手术治疗是临床上针对肝胆管结石病采用最多的治疗手段。特别是随着肝脏外科手术的临床经验积累以及对肝脏外科解剖学、病理解剖学和病理生理学的深入研究,许多过去认为的手术禁区已被突破,手术治疗肝胆管结石病目前已经达到一个较高的水平。结合运用各种先进的诊断手段、合理运用胆肠吻合技术、积极选择和实施规则性肝叶(段) 切除术,可以使局限的肝内胆管结石得到根治性治疗[4~7]。近十多年来,内镜和微创治疗技术的发展和应用,极大地增强了对肝胆管结石病的治疗能力,随之也带动了临床疗效的进一步提高。内镜技术经皮经肝胆管、经皮经腹以及经口这三条途径的有机结合,充分利用了胆道镜、腹腔镜和十二指肠镜的各自治疗特点,构成了以内镜技术为主的胆道疾病微创外科治疗体系[6]。实践也证明,胆道的解剖学结构适合开展微创治疗技术[8]。 然而,由于胆石病尤其肝胆管结石病复杂多发等诸多原因,特别是结石波及两侧肝内胆管、主要病灶切除后残余慢性炎变的肝胆管极易复发结石等,相当一部分病例难以彻底治愈。针对这些问题,显然仅凭手术、微创和介入治疗技术的改进尚难以根本解决,药物治疗应该是解决这一系列问题的重要途径[3]。中医中药在这方面应会有所作为,在手术为主的治疗基础上如何合理运用中医中药,值得研究和探讨[2]。2 中医治疗胆石病的现状 中医学认为胆石病以及由此引起的急性胆道感染属于“胁痛”、“黄疸”等疾病范畴,针对该病的中医辨证特点,自古以来就有许多著名的经典处方,如大柴胡汤、小柴胡汤、茵陈蒿汤等。近半个世纪以来,我国的中西医结合医务工作者在总结前人经验的基础上,不断摸索和研究,对经典处方做了大量的拆方、化裁、重组的研究,并从实验和临床两方面作论证分析,取得了许多成绩,从基础研究到临床实践证明了中药治疗该病的科学性和有效性。迄今中医治疗该病的主要手段是中药的应用。 同样,根据中医气血原理和经络原理对该病采用的针灸治疗,也是传承几千年来的经验并在探究中不断发展而来的。临床实践和实验研究也证明,针灸治疗在缓解平滑肌痉挛、调节神经和内分泌功能、协调免疫功能等方面具有较好的作用。随着现代科技的发展,近二十年里不少学者在经络针灸原理基础上,利用高新科技创新和开发了系列的物理治疗设备和方法,使这一经典治疗方法的实施更科学、可控、有效。 中医治疗胆石病一直以来很注重“排石”,相对于胆囊结石而言肝胆管结石更适合排石疗法。在经历了几十年的排石治疗实践后,临床上发现单一中药(或中药复方) 或针灸治疗排石效果相对较差,而适应证的选择不当更是影响疗效的因素。据此,在中医和西医同道的共同努力下,“总攻排石疗法”应运而生。在科学地综合利用中西药物和物理治疗手段、严格掌握治疗适应证的前提下,肝胆管结石的总攻排石治疗效果较过去有了较大的提高。“总攻排石疗法”是迄今为止中医为主、中西医结合非手术治疗肝胆管结石的主要综合措施。但是排石过程中,有的病人非常痛苦,且有并发急性胆管炎的可能,有一定的风险。 与现代西医治疗措施相比,目前中医药治疗胆石病尤其肝胆管结石的确还比较原始或者说还处于初级阶段。但是,中医药在临床实践中的综合调理和系统性的协调潜能已经逐步得到认可。近期研究已经揭示诸如通下清热、活血化瘀、疏肝利胆等中医疗法在控制感染(包括调节全身炎症反应、保护黏膜屏障、免疫调节等) 、保护肝细胞以及促进胆汁分泌形成肝胆管内冲洗作用、改变肝内微环境、阻抑纤维形成、逆转成石趋势、预防结石形成等方面都具有相当的作用[9~11],这应视作中医药的优势和潜能,需要我们在临床和基础研究中不断实践和探索。3 中医药与西医微创技术结合在胆石病治疗中的应用 中西医两种方法治疗的特点。打个比方,一块木头(肝)发霉(结石)了,我们会怎样处理呐?一是将霉菌去掉(取石)或将已经部分腐烂的木头去掉(肝部分切除);二是将木头从阴暗、潮湿的环境转移到一个干燥的环境中,霉菌(结石)会自然消失。西医目前治胆石就像方法一,中医治胆石就像方法二。显然,两种方法结合效果最好。中医与西医在胆石病的治疗上各有自己的优势。在取石、碎石方面西医有优势(治标),而在溶石、排石及防治结石复发(治本)方面中医有优势,将两者的优势有效地结合(标本兼治)在一起,会大大地提高结石的治愈率。 综上所述,在胆石病的治疗上应该将中医药的优势与西医的优势合理的结合,发挥各自的优势,取长补短,依此提高胆石病的治愈率。因此必须注重以下几个结合: ①整体与局部的结合。应认识到胆石病是全身疾病的一种局部表现,把握好全身状况的调整与肝胆病变的局部处理,正确实施辨证论治。②辨证与辨病的结合。遵从中医和西医各自不同的诊治规律和特点, 充分发挥各自的优势,取长补短。③手术与非手术的结合。取石、碎石、溶石、排石四法合理结合,以最小的创伤来治愈疾病。④治疗与预防的结合。胆石病尤其是肝内胆管结石的高复发特点,限于目前西医药在防治结石作用方面的不足,应利用中医中药的整体平衡协调特点,探索从源头上阻止结石再生和疾病复发。 在中药的应用上,我们会根据病人不同的病情、不同的体质选择不同的方剂和剂量(辨证论治),做到真正的个体化治疗,坚决杜绝千人一方、万人一药现象的出现。在此,我们提出根据病人元气盈亏状况以及当时的病情,选择不同的方剂:静止期的胆石病人我们不建议被动排石,因为它不是顺人体趋势而为,这个时期应该恢复元气兼顾溶石为主,突出一个“溶”字,可以服用胆石1号(药物及剂量根据病人情况加减);当病人元气恢复后,会出现主动排石,即我们临床上见到的胆石病发作,这个时候我们应该顺势以攻之,帮助元气排石,突出一个“排”字,可以服用胆石2号(如果排石困难则行手术治疗);当结石排出或取出后,我们应该继续恢复元气水平并调整身体的失衡状态来预防胆石的复发,以养为主,突出一个“养”字,可以服用胆石3号;总之要根据病人的元气状况和病情顺势而为之。此外要说明一点,处于静止期或排石期的胆石,我们如果通过微创手术的方式取出胆石,会大大减少胆石对我们身体元气的消耗,这对我们恢复身体的整体健康水平是非常有益的。对于胆囊结石胆囊已经萎缩的、胆囊已无功能的应首选腹腔镜下胆囊切除术。 基于以上几点,我们提出中西医结合微创治疗胆石病阶梯性方案,归纳为5个字:溶、排、取、碎、防,具体方案如下:此方案还需在实践中不断完善与发展。
作者:己安 www.fuyangjingfang.com 对于咱们中国人来说“元气”这个词儿一定不陌生,可是到底什么是元气,元气的作用是什么,人们如何获取元气? 对大部分人来说可能就完全搞不清楚了,甚